Михаил Радуцкий Наша цель — страховая медицина уже через 2 года

Бачення перспектив і стратегії медичної реформи в Україні стало своєрідним лакмусовим папірцем, за яким суспільство визначає рівень турботи політиків та чиновників про здоров’я й майбутнє нації. Водночас воно очікує прогресивних змін у галузі й зрозумілого алгоритму їх досягнення, вибудуваного не на гаслах, а на конкретній стратегії державної політики в цьому напрямку. Медичні працівники також вимагають чітких відповідей щодо того, у якій системі їм доведеться працювати, чи фінансуватиметься вона на цивілізованому рівні, наскільки захищеними та самоврядними вони в ній будуть і чи матимуть реальні умови для забезпечення належної якості своєї роботи, пише медична газета «Ваше здоров’я«.

ВЗ Які пріоритети бачить нова влада в реформуванні медичної галузі?

— Вони відображають базові моменти, без котрих неможлива зміна чи побудова будь-якої системи, яку ми не обрали б. Тож найбільшою помилкою нинішнього реформування галузі я вважаю те, що не було зроблено системних кроків. Тому і позитивні ідеї (такими вважаю трансформацію первинної ланки та прийняття Закону «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення») не вдалося реалізувати без проблем і непорозумінь.

Тож найперше, що має бути і неодмінно буде зроблено, — це затвердження національної стратегії розвитку системи охорони здоров’я. У ній буде чітко розписано, що слід виконати в перший, п’ятий, десятий рік. Національну стратегію зазвичай планують на 30 років і затверджують на найвищому рівні для того, аби наступний міністр чи інший державний чиновник не сказали: забудьте, перекресліть, усе буде інакше. Так ми ніколи не досягнемо наміченої мети, якою правильною і бажаною вона не була б. Але для того аби положення стратегії дійсно відповідали інтересам суспільства та працівників галузі, стимулювали державу, приділяли більше уваги питанням охорони здоров’я і водночас враховували національні особливості системи та міжнародні стандарти, до її розробки буде залучено науковців, практикуючих лікарів, економістів, юристів, котрі нададуть кваліфіковані пропозиції. Водночас необхідно провести перепис населення, адже неможливо розрахувати реальні потреби медичної галузі, не знаючи, на кого вони розраховані. Так, бюджет охорони здоров’я має становити не менше 5% ВВП, і цей показник не залежить від кількості населення. Однак витрати на медицину таку «прив’язку» мають.

Також неможливо прийняти ефективні управлінські рішення в галузі без урахування стану матеріально-технічної бази. Натомість її аудиту не було проведено — ані до старту нинішніх реформ, ані в процесі їх реалізації. І це наступне пріоритетне завдання нової влади.

ВЗ Можливо, такий аудит не проводили, аби не жахнутися, що на реанімацію вітчизняної галузі не вистачить і 20% ВВП?

— Якщо коштами розпоряджатися не по-господарськи — таки не вистачить! Наприклад, наша держава щороку витрачає 20 млн дол. на пересадку кісткового мозку українським пацієнтам за кордоном. А щоб організувати надання такої допомоги в Україні, потрібно витратити 15 млн дол. один раз. Також через гальмування розвитку трансплантології держава виділяє шалені кошти на проведення діалізу, який нашим хворим призначають пожиттєво, тоді як в інших країнах — лише на період очікування донорського органа.

Міжнародний клінічний протокол — щось на зразок євроремонту: дуже привабливе й модне, але загальне й таке, що зробити можна на найвищому рівні, а можна й абияк, залежно від статків.

Але ситуація із матеріально-технічною базою закладів не скрізь катастрофічна — їх забезпеченість нерівномірна. Наприклад, у Чехії працює лише два ПЕТ-томографи, а в Україні тільки в Києві — три. Водночас у багатьох наших лікарнях навіть рентгенапарати зношені й підлягають списанню, а нового обладнання не закуповують. Тож як від них вимагати дотримання бодай вітчизняних клінічних протоколів, не кажучи вже про так звані міжнародні, на котрих наполягає МОЗ? До того як їх запроваджувати, потрібно було забезпечити відповідні умови. Хоча, на мою думку, міжнародний клінічний протокол — щось на зразок євроремонту: дуже привабливе й модне, але загальне й таке, що зробити можна на найвищому рівні, а можна й абияк, залежно від статків. Однак лікування пацієнтів — не ремонт. Протоколи інших країн можна брати за основу, але їх обов’язково потрібно адаптувати. Адже, скажімо, генетичні відмінності в перебігу тих чи інших хвороб у представників різних рас визначають й особливості їх лікування. Тому протоколи мають бути тільки національними, написаними українською мовою, затвердженими МОЗ і Мінюстом, адаптованими.

Однак ніхто не каже, що їх необхідно привести у відповідність до нинішніх можливостей матеріально-технічної бази галузі, навпаки — вони мають стимулювати останню до вдосконалення. Для того аби розуміти, скільки потрібно коштів на її оновлення, й необхідно проводити аудит. Прийняття стандартів надання медичної допомоги є надважливим завданням — без них, як і без затверджених клінічних протоколів, не можна говорити про якість медичної допомоги та розраховувати вартість послуги.

ВЗ Наразі хаос спостерігають у забезпеченні населення ліками — ціни на них зростають, поставки затримуються на роки, деякі лікарські засоби взагалістали недоступними. Як навести лад у цій сфері?

— Тут дійсно доведеться вирішити широке коло важливих питань. І перше — закупівлі лікарських засобів. Їх однозначно не має проводити МОЗ України — усі скандали навколо роботи Міністерства завжди були пов’язані з цією проблемою. Ідеальний варіант, коли необхідні ліки закуповує керівник лікарні. Але це можливо на конкурентному ринку, за умови запровадження страхової моделі. Бо жоден керівник не зацікавлений закуповувати препарати з «відкатами» — ціна на його послуги зросте, від нього відвернуться страховики, він втратить пацієнтів і збанкрутує. Тому нині, на перехідному етапі, потрібно, аби закупівлями займалося не МОЗ чи міжнародні організації, а державна національна агенція, представники якої відповідатимуть за свої дії чи бездіяльність за українськими законами.

Можна запросити на роботу в національну агенцію менеджерів-іноземців, доки наші фахівці набудуть належного досвіду, залучити до співпраці міжнародні аудиторські компанії (через ProZorro). Але при цьому не буде такого, аби гроші за ліки сплачували наперед, а не по факту їх постачання (цього не дозволить собі жоден господарник!), чи завозили їх у лікарні через 1-2 роки після передоплати.

З одного боку, МОЗ заявляє: завдяки залученню міжнародних організацій із закупівель ліків в Україні начебто виключено корупційну складову (хоча Рахункова палата стверджує, що це не зовсім так), з іншого — ми втрачаємо значні кошти. По-перше, тому що заплачені наперед гроші працюють не на нашу державу (наприклад, на депозитах), а на інші. По-друге, через те, що препарати, котрі надходять в Україну зі значним запізненням, мають короткий термін придатності та коштують набагато дешевше, ніж за них було заплачено 2 роки тому. А можливо, на ринку за цей час уже з’явилися нові, ефективніші їх аналоги. Тож кого влаштовує такий механізм?

Дуже слушним рішенням було відмінити подвійний контроль за якістю лікарських засобів, котрі пройшли сертифікацію в провідних країнах світу. Однак і тут є важливий нюанс — в Україні не прописали, яких саме ліків це стосується. Коли це препарати, наприклад, з позначкою Inside U.S.A., тобто для внутрішнього вжитку на території США, жодної недовіри до їх якості бути не може. Якщо ж їх вироблено в США «на вивіз» в інші країни, то це — дуже велика різниця (така сама ситуація і в країнах Європи). А до нас зазвичай потрапляють саме такі ліки. До того ж в Україні лише одна сертифікована лабораторія Держлікслужби, яка може перевіряти якість ліків, тому ми плануємо створити ще 5-7.

Не влаштовує й те, що лише 35% закуплених через міжнародні організації лікарських засобів — вітчизняного виробництва, решта — імпортні. Значну частину ліків завозять з Індії та інших країн, які виробляють переважно генерики. І це при тому, що наша фармпромисловість є однією з найпотужніших у Європі, відповідає високим стандартам GMP та GDP, забезпечує значні надходження до державного бюджету, виробляє 2,5% ВВП (може, й удвічі більше), а якість її продукції цілком задовольняє фахівців, котрі часто віддають перевагу українським лікам перед тими ж індійськими генериками. Чому ж такі нерівні умови державних закупівель для вітчизняних та іноземних виробників? Цю ситуацію потрібно змінювати. Безперечно, не адміністративними методами заборони — тут головне стимули і ринкові відносини. Не треба повертатися спиною до вітчизняного виробника. А іноземним компаніям варто відкривати власне виробництво на території України, сплачувати тут податки й конкурувати з українською фармою.

Дуже хотілося б відновити в Україні виробництво вакцин. Можливо, це мрія, але в довгостроковій перспективі її вдасться реалізувати, якщо політика держави в цьому напрямку буде послідовною.

ВЗ Чи впливатиме держава на зниження цін на ліки?

— Взагалі держава не повинна надміру втручатися в будь-який ринок, тиснути на нього з цінами тощо. Тому вона має регулювати це питання не обмеженнями, наприклад, встановленням граничних цін на ліки, а економічними стимулами. Минулого року на розгляд Верховної Ради України подали законопроект щодо забезпечення економічної конкуренції та захисту прав пацієнтів при здійсненні роздрібної торгівлі лікарськими засобами, який передбачав такі механізми регулювання, але його не було прийнято. Сподіваюся, що наступне скликання Парламенту матиме іншу точку зору, перегляне цей документ і прийме прогресивний закон.

Ще один парадокс: в Україні з незрозумілих причин заборонено закуповувати ліки in balk. Тоді як в деяких країнах це дозволено навіть хронічним хворим — вони купують великі упаковки ліків на тривалі терміни лікування, що обходиться їм значно дешевше. У нашій державі такої можливості не мають і лікувальні заклади. Це здорожчує медикаментозне лікування хворих на 10-15%.

ВЗ І все-таки до якої моделі охорони здоров’я схилятиметься вектор їїтрансформації за нової влади? Бо українцям уже пропонували і канадську, й британську моделі, й елементи американської, а хтось досі ратує за систему Семашка.

— Система Семашка, можливо, й непогана, але з огляду на сучасний рівень розвитку медицини і вартість нових технологій та ліків держава не зможе утримувати її фінансово. Мріяти не заборонено, але авторам ідеї «зробити таку медицину, як у Канаді» варто було б бодай врахувати, що ця держава виділяє 50 млрд дол. на охорону здоров’я 14 млн населення, а в Україні медичний бюджет, розрахований начебто на 42 млн населення (згідно з офіційною статистикою), не перевищує 120 млрд грн (з урахуванням підтримки місцевих бюджетів).

Узагалі ідеальних систем охорони здоров’я не існує, як і класичних моделей у первісному їх вигляді. Так само не знайдеш країни, де все населення було б задоволене системою охорони здоров’я — це дуже чутлива сфера. Однак ми маємо прагнути якнайкращого і створювати в державі умови (передусім економічні), аби його досягти, нехай і поступово. У цьому — суть програми Президента України. Водночас ми мусимо реалізувати системні зміни вже зараз і дуже швидко, бо 28 років українці чекали на якесь покращення, і ліміт довіри в них уже вичерпався. На жаль, суспільству так і не пояснили, яку модель охорони здоров’я будували в Україні. Найприйнятнішою для нас є система Бісмарка, яка передбачає солідарну відповідальність держави і пацієнта.

ВЗ Тобто ми все одно виходимо на перспективу запровадження медичного страхування в Україні?

— Так, і вона має бути якомога ближчою. Планується, що медичне страхування в Україні запрацює вже через 2 роки. Його здійснюватиме державна страхова компанія, адже згідно зі ст. 49 Конституції України держава не має права відмовити в наданні медичної допомоги своїм громадянам. Натомість приватні страховики можуть відмовити у страхуванні, оскільки їм вигідніше мати справу з менш «затратними» пацієнтами.

ВЗ Головне питання: де взяти кошти на такі гарантії, адже податки підвищувати ризиковано, економіка — в тіні?

— З тіньовою економікою пора кінчати, а платоспроможність населення — підвищувати, і політична воля на такі кроки наразі є. До того ж у програмі Президента України передбачені механізми, як отримати додаткові кошти на охорону здоров’я, не збільшуючи податків. Бо неприпустимо фінансувати її за принципом «скільки коштів є, стільки й поділили на душі населення» (як це робили за нинішніх реформ). Одним із джерел додаткового фінансування галузі може бути запровадження адресного акцизу на алкогольні та тютюнові вироби — після того як буде усунуто державну монополію у цій сфері, і виробники такої продукції вийдуть із тіні, що на сьогодні покриває галузь практично на 60%. Перемовини з виробниками про додатковий акциз уже тривають, спротиву не передбачається — за умови цивілізованих взаємовідносин між державою й бізнесом.

Також на перших етапах, до запровадження медичного страхування, доведеться скористатися кредитними або донорськими коштами. Зрозуміло, що це має бути позичка не на проїдання, а на становлення нової ефективної системи. Подібним шляхом свого часу пішли в Грузії, коли взяли під медичну реформу кредит Світового банку в розмірі 1 млрд дол. (нагадаю, у Грузії — 5 млн населення). До речі, в Україні до сьогодні так і не змогли раціонально використати фінансову допомогу цієї міжнародної інституції — кошти з року в рік повністю не освоюють, а відсоток на позичку держава сплачує разом зі штрафами за її невикористання. За 2-3 роки частка позичених грошей у вітчизняній охороні здоров’я має зменшитися до мінімуму. Далі вступить у свої права страхова модель.

ВЗ Що буде з новим механізмом фінансування галузі, маховик якого вже запущено на первинній ланці і який планується поширити на всі види медичної допомоги практично через півроку?

— Цей механізм добре працює на первинці, тож гальмувати його не варто, краще — вдосконалювати. Бо не все було розраховано на старті, тому й довелося «виручати» первинку коштами, які частково взяли із передбачених на вторинний рівень. Унаслідок цього пілотний проект «Безкоштовна діагностика» відтермінували. Вочевидь така сама доля спіткає й решту нововведень, запланованих на початок 2020 року. Зрештою, усе мають вирішити новий Уряд і новий Парламент, який прийматиме бюджет на наступний рік. Ми не проти трансформації галузі, але все повинно бути систематизовано.

За нашими приблизними підрахунками, бюджет сфери слід збільшити в 1,5 разу, інакше про жоден рух уперед годі говорити. Однак ми чекаємо на висновки експертів галузі й економістів.

ВЗ Лікарів цікавить, чи зміниться механізм оплати праці і чи забезпечить він гідний рівень доходів медиків?

— Якщо говорити про лікарів, наприк­лад, екстреної медичної допомоги, інфекційної служби, то їх заробітні плати має бути підвищено. Решта лікарів повинні отримувати відсотки від наданих послуг (скажімо, 20% від того, що сплатила держава за страховкою). Також слід створити стимули для того, аби лікарі ставали фізичними особами-підприємцями і працювали на себе, сплативши податки державі. Це поширена світова практика, однак вона не означає, що таким лікарям обов’язково платять пацієнти — це може робити страхова компанія. Але в Канаді, Іспанії й інших країнах створено сприятливу систему оподаткування лікарів-ФОП, подібну потрібно запровадити й в Україні.

Запобігаючи поширенню «страшилок» щодо приватизації медицини в Україні, одразу скажу: Президент та його команда не мають наміру цього робити. І скасовувати ст. 49 Конституції України також. Більше того, ми наполягаємо: не можна закривати лікарні. Хіба що громада не вбачатиме доцільності витрачати кошти на утримання закладу, до якого звернулося 10 осіб на місяць.

Ми — за повну децентралізацію у вирішенні подібних питань. Тому МОЗ має залишити за собою тільки функцію розробки ідеології у сфері охорони здоров’я, реалізації національної стратегії та контролю (але не тотального й повсякденного, як нині, а лише в разі виникнення особливих ситуацій). Бо якщо МОЗ уже видало лікарні ліцензію на надання медичної допомоги, це означає, що воно довіряє їй виконання такого завдання і переконалося в спроможності закладу із ним впоратися. Раптом виявиться, що це не так, держава має вжити відповідних заходів.

Мені особисто імпонує, що в США лікарів не цікавить прізвище міністра охорони здоров’я, натомість у нас це топова тема для обговорення в колі медиків і в суспільстві в цілому. Міністром охорони здоров’я в Україні має стати не публічна особа, не політик, а кваліфікований менеджер, виконавець, який 90% свого часу витрачатиме не на спростування фейків, а на реалізацію державної політики у сфері охорони здоров’я.

ВЗ Є особливо болючі точки українських реформ — запровадження парамедицини на догоспітальному етапі та ліквідація санітарно-епідеміологічної служби. Як ви ставитеся до таких ідей?

— Парамедична модель екстреної медичної допомоги не «вписується» в українські дороги, відсутність достатньої кількості закладів інтенсивного лікування і сільських амбулаторій, забезпечених кваліфікованими кадрами. Так, державі невигідно відправляти лікарські бригади на виклики, але що робити з реаліями нашого життя? Доки ми не піднімемо їх до цивілізованого рівня, зарано говорити про зміну вітчизняної моделі швидкої на парамедичну.

СЕС у тому вигляді, у якому вона існувала за радянських часів, — атавізм. Однак це не означає, що в державі не повинно бути служби протиепідемічного нагляду. В усіх розвинених країнах світу вони є, наприклад, CDC (Центри з контролю та профілактики захворювань) у США. Тому потрібно додати функції інфекційного епідеміологічного контролю до переліку обов’язків Центру громадського здоров’я МОЗ України, керівник якого має одночасно стати заступником Міністра й отримати повноваження, котрі свого часу мав Головний санітарний лікар України. Бо нині склалася ситуація, коли в державі навіть нікому оголосити епідемію кору: недосконала трансформація служби утворила певний вакуум у вирішенні важливих питань. Сьогодні, аби оголосити епідемію грипу в Києві, потрібно звернутися до КМДА, щоб там зібрали спеціальну комісію з надзвичайних станів і разом з Держспоживнаглядом прийняли відповідне рішення. На це витрачається багато часу, а він, як то кажуть, на вагу золота, коли йдеться про серйозні загрози.

Нині весь світ переходить на організацію служби охорони здоров’я за принципом One Health, коли кілька секторів об’єднуються заради досягнення спільної мети. Особливо це актуально у сфері санітарно-епідеміологічного захисту населення. Тож маємо виправити помилки, допущені під час її реорганізації, але не повертаючись до старого, а запроваджуючи сучасні ефективні формати роботи, які відповідають новим викликам.

ВЗ Чи будуть ці та інші рішення щодо трансформації галузі винесені на обговорення медичної громадськості, яка обурюється, що останні п’ять років їївзагалі ігнорують?

— Однобока комунікація МОЗ із медичною спільнотою дійсно має місце і є неприйнятною. Міністерство також від того втратило, бо не орієнтувалося, що ж відбувається «в полях». Наразі ми ще не вирішили, де саме (можливо, на базі Офісу Президента України чи Інституту стратегічних досліджень охорони здоров’я), але обов’язково буде створено спеціальний дорадчий орган, куди увійдуть представники кожної лікарської асоціації та пацієнтських організацій, медичної науки й освіти, місцевого самоврядування, які спільно обговорюватимуть запропоновані владою рішення. Тоді не можна буде звинуватити МОЗ у тому, що голос медиків не було почуто чи рішення прийнято кулуарно.

ВЗ Яку країну ви вважаєте взірцем реформування медичної галузі?

— На мою думку, найкраще із цим впоралася Польща, на другому місці — Грузія і Молдова. Їх результати говорять самі за себе. Звичайно, можна ставити за прик­лад досягнення найрозвиненіших держав світу, однак наші можливості настільки відрізняються, що наслідувати їх темпи й масштаби ми не зможемо. Однак потрібно встановлювати високу планку. Попереду багато роботи, бо навіть за останні, бурхливі щодо медичних реформ, роки кардинальних змін у галузі не сталося. Тому ми сподіваємося на утворення потужної коаліції в новобраному Парламенті, аби разом із політичними силами, які поділяють мету, підходи і принципи, задекларовані в програмі Президента України, працювати задля якнайшвидшої та реальної трансформації вітчизняної системи охорони здоров’я.

Світлана Тернова, «ВЗ»